凍結胚・凍結精子の保管延長・破棄手続きについて（同意書ダウンロード） Regarding the extension of the storage period and disposal procedures for frozen embryos and frozen sperm (Download Consent Form)
〇 共通事項
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当クリニックで保管中の凍結胚および凍結精子は1年ごとに延長、又は破棄のお手続きが必要になります。
保管期間が満了する方は保管期限日までに延長・破棄の希望をお申し出ください。
お手続きの方法は自費延長・保険延長・破棄のそれぞれで異なります。各項目の説明をご確認ください。
- 当クリニックからの個別通知は原則として行っておりません。保管期限はご自身でご確認ください。
- 保管期限日は体外受精・胚凍結報告書もしくは延長保存同意書の控えをご確認ください。
- 自動で破棄されることはありません。保管期限までに破棄のお手続きがない場合は、自費での延長保管費用が発生いたします。
〇 凍結胚・精子の保管延長をご希望の方
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①保管期限日までに延長の希望をお申し出ください。
②保管期間満了日から30日後までに来院での手続きが必要です。
- 外来診療時間内に延長同意書の提出と保管料のお支払いをお願いします（振込不可）。
- 延長同意書は事前にご記入の上お持ちください。
- お手続きは事前に電話予約が必要です。外来診療時間内に胚培養士宛にご連絡をお願いします。
妊娠後の保管期間延長は自費になります。条件を満たす場合のみ保険適応での延長が可能です。
● 自費での延長
以下のいずれかに該当する方は自費となります。
- 妊娠、その他の事情により不妊治療を中断している
- 女性の年齢が43歳以上
- 保険適応での胚移植が回数制限を超えた
凍結胚・凍結精子 延長保管料：39,600円/年
保管期限日前のお手続き、複数年まとめての延長も可能です。ただし、一度お支払いいただいた延長費用の返金はできません。
● 保険適用での延長
保険での延長手続きは、治療継続中の方で、保険適用の要件（※①～③）を全て満たす方が対象です。治療中断中の方で治療を再開される場合は、保管期限日までに必ず診察を受けていただき、胚移植（精子延長は採卵）に向けての治療計画を立ててください。保険適用上、延長費用（凍結保管維持管理料）は期限日翌日以降、30日後までにお支払いください。
※①当クリニックで不妊治療中である
②女性の年齢が43歳未満
③保険適用での胚移植が回数制限を超えていない
胚凍結保管維持管理料：10,500円/年
精子凍結保管維持管理料：2,100円/年
〇 破棄をご希望の方
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保管期限当日までに凍結胚破棄同意書、もしくは凍結精子破棄同意書の提出が必要です。
破棄同意書は郵送による提出も可能です。簡易書留等、追跡可能な方法を推奨します。記入漏れ、署名漏れに十分ご注意ください。
破棄申請時に保管期限を超過している場合は自費での延長保管料が発生します。その場合は郵送での申請はできませんので、ご来院にてお手続きをお願いします。
一度受理した申請は撤回できません。
保管中の凍結胚の一部だけ（例えば3個中1個など）を破棄するということはできません。
〇 同意書のダウンロード
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以下より該当する同意書（PDF）をダウンロードしてください。
同意書は提出前に必ずご自身でコピーをとり、保管してください。
※必ず最新の様式をご使用ください。
※ご夫婦それぞれの直筆の署名が必要です。署名は原本のみ有効です。
〇 重要事項
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- 当クリニックから保存期限の個別通知は原則として行っておりません。
- 手続き期間内に破棄同意書の提出がない場合は、自費延長扱いとなり延長保管料が発生します。
- 離婚・死別など状況に変更がある場合は必ずご連絡ください。
- 同意書にご夫婦双方の直筆署名が確認できない場合はお手続きできません。
〇 お問い合わせ・破棄同意書郵送先
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ご不明な点は診療時間内にお電話にてお問い合わせください。
真島クリニック 培養室
〒123-0852 東京都足立区関原1-14-11
TEL：03-3849-4127